Neumólogo archivos - Página 2 de 10 - Abraham Alí M.D. Neumólogo

Categoría: Neumólogo

    Se trata de información, sugerencias o forma de abordar a los pacientes con enfermedades pulmonares. Los pacientes podrán acceder a sugerencias que le ayuden a solucionar sus problemas.

¿La Mortalidad por EPOC se logra reducir con inhaladores?

En el mundo de la EPOC, no se había logrado reducir la mortalidad con base en medicamentos a pesar de varios estudios grandes diseñados con tal fin. Tres grandes estudios que habían buscado impactar la mortalidad, ellos son UPLIFT, TORCH y SUMMIT, este año fueron liberados los resultados del estudio IMPACT que tiene la misma intención. Las primeras evidencias de reducción de mortalidad en pacientes con EPOC fueron derivadas del uso de Oxígeno.

Veamos la evolución de estos estudios:

TORCH, publicado en el año 2007 en la revista New England Journal of Medicine, partía de la base que los beta-agonistas de acción prolongada y los corticosteroides inhalados se utilizaban para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero se desconocí su efecto sobre la supervivencia. Efectuaron un ensayo aleatorizado, doble ciego que comparó salmeterol a una dosis de 50 μg más propionato de fluticasona a una dosis de 500 μg dos veces al día (régimen de combinación), administrado con un solo inhalador, contra placebo, salmeterol solo o propionato de fluticasona solo durante un período de 3 años. De los 6112 pacientes evaluados, 875 murieron dentro de los 3 años posteriores al inicio del tratamiento del estudio. Las tasas de mortalidad por todas las causas fueron del 12,6% en el grupo de terapia combinada, del 15,2% en el grupo de placebo, del 13,5% en el grupo de salmeterol y del 16,0% en el grupo de fluticasona. La razón de riesgo de muerte en el grupo de terapia combinada, en comparación con el grupo de placebo, fue de 0,825 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,681 a 1,002; P = 0,052, correspondiente a una reducción del riesgo de muerte del 17,5%.

No hubo diferencia en la incidencia de efectos secundarios oculares o óseos. La probabilidad de tener neumonía notificada como un evento adverso fue mayor entre los pacientes que recibieron medicamentos que contienen propionato de Fluticasona (19,6% en el grupo de terapia combinada y 18,3% en el grupo de Fluticasona) que en el grupo de placebo (12,3%, P <0,001 para las comparaciones entre estos tratamientos y el placebo). La reducción de la muerte por todas las causas entre los pacientes con EPOC en el grupo de terapia combinada no alcanzó el nivel predeterminado de significación estadística. Hubo beneficios significativos en todos los demás resultados entre estos pacientes. Finalmente, el estudio se quedó con la frustración de estar muy cerca de la demostración de bajar mortalidad, pero no lo logró.

UPLIFT, es un estudio publicado en el año 2008 en la misma revista que TORCH, fundamentó la búsqueda de reducción de mortalidad en que estudios previos mostraron que el Tiotropio mejoraba múltiples aspectos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y por tanto entraron a examinar los efectos a largo plazo de la terapia con Tiotropio. Fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, comparando durante 4 años de terapia Tiotropio contra placebo en pacientes con EPOC a los que se les permitió usar todos los medicamentos respiratorios excepto anticolinérgicos inhalados. Los pacientes tenían al menos 40 años, con un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) del 70% o menos después de la broncodilatación y una relación entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC) del 70% o menos. Los puntos finales de evaluación fueron la tasa de disminución del FEV1 medio antes y después de la broncodilatación a partir del día 30. Los puntos finales secundarios incluyeron medidas de FVC, cambios en la respuesta en el cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ), exacerbaciones de la EPOC y la mortalidad (razón de este escrito) De un total de 5993 pacientes (edad media, 65 ± 8 años) con un VEF1 medio de 1,32 ± 0,44 litros después de la broncodilatación (48% del valor previsto), asignaron aleatoriamente 2987 al grupo de Tiotropio y 3006 al grupo de placebo. Las mejoras medias absolutas en el VEF1 en el grupo de Tiotropio se mantuvieron durante todo el ensayo (de 87 a 103 ml antes de la broncodilatación y de 47 a 65 ml después de la broncodilatación), en comparación con el grupo de placebo (P <0,001). La puntuación total absoluta media en el SGRQ mejoró (más baja) en el grupo de Tiotropio, en comparación con el grupo de placebo, en cada punto de tiempo durante el período de 4 años (rango de 2,3 a 3,3 unidades, P <0,001). A los 4 años y 30 días, el Tiotropio se asoció con una reducción de los riesgos de exacerbaciones, hospitalizaciones relacionadas e insuficiencia respiratoria. En pacientes con EPOC, la terapia con Tiotropio se asoció con mejoras en la función pulmonar, la calidad de vida y exacerbaciones durante un período de 4 años, pero no redujo significativamente la tasa de disminución del VEF1 y tampoco la mortalidad. Este fue el segundo estudio en fracasar en mejorar la supervivencia de los pacientes con EPOC.

SUMMIT, fue un estudio publicado en el año 2016, en la revista The Lancet, Partió de la premisa que los tratamientos para la limitación del flujo de aire pueden mejorar la supervivencia y los resultados respiratorios y cardiovasculares. El objetivo de este estudio fue evaluar si el tratamiento inhalado con un tratamiento combinado de corticosteroide (Furoato de Fluticasona) y el agonista β de acción prolongada (Vilanterol), podrían mejorar la supervivencia en comparación con placebo en pacientes con EPOC moderada y riesgo cardiovascular elevado. En este ensayo controlado aleatorio doble ciego (SUMMIT) realizado en 1368 centros en 43 países, los pacientes elegibles tenían entre 40 y 80 años y tenían un volumen espiratorio forzado posbroncodilatador en 1 s (VEF1) entre el 50% y el 70% de el valor predicho, una relación entre el FEV 1 posbroncodilatador y la capacidad vital forzada (FVC) de 0.70 o menos, un historial de tabaquismo de al menos 10 paquetes-año y una puntuación de 2 o más en el Medical Research Council modificado escala de disnea. Los pacientes debían tener antecedentes o estar en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los pacientes inscritos fueron asignados al azar (1: 1: 1: 1) a través de un servicio de asignación al azar centralizado en bloques permutados para recibir placebo inhalado, furoato de fluticasona (100 μg), vilanterol (25 μg) una vez al día o la combinación de furoato de fluticasona μg) y vilanterol (25 μg). El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas. Se incluyeron 16485 pacientes en la población de eficacia por intención de tratar; 4111 en el grupo de placebo, 4135 en el grupo de Furoato de Fluticasona, 4118 en el grupo de Vilanterol y 4121 en el grupo de combinación. En pacientes con EPOC moderada y riesgo cardiovascular elevado, el tratamiento con Furoato de Fluticasona y vilanterol no afectó la mortalidad ni los resultados cardiovasculares, redujo las exacerbaciones y fue bien tolerado. El Furoato de Fluticasona, solo o en combinación con Vilanterol, pareció reducir la disminución del VEF1.

El haber tenido pacientes con real riesgo cardiovascular, dado por eventos cardiovascular previo, pero en pacientes menores de 60 años y los mayores de 60 años solo requerían enfermedades que podían llevar a eventos cardiovasculares como hipertensión arterial y diabetes mellitus, genera una población heterogénea que pudo no haber permitido la respuesta en beneficio de mortalidad. Pero el estudio SUMMIT, también fracaso en mostrar beneficio en mortalidad.

El ensayo IMPACT, publicado este año, en la revista American Journal of Medicine, demostró una reducción significativa en el riesgo de mortalidad por todas las causas con el uso de Furoato de Fluticasona / Umeclidinio / Vilanterol (FF / UMEC / VI) versus UMEC / VI en pacientes con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con riesgo de exacerbaciones futuras. Los pacientes fueron aleatorizados 2: 2: 1 a FF / UMEC / VI 100 / 62,5 / 25 μg, FF / VI 100/25 μg o UMEC / VI 62,5 / 25 μg después de un período previo a sus terapias para la EPOC. Se pre especificó el tiempo hasta la mortalidad por todas las causas. La recopilación de datos adicionales sobre el estado vital y los análisis posteriores se realizaron post hoc.

Reportaron datos de estado vital para el 99.6% de la población por intención de tratar (n = 10.355), documentando 98 (2.36%) muertes en FF / UMEC / VI, 109 (2.64%) en FF / VI y 66 (3,19%) en UMEC / VI. La adjudicación independiente confirmó tasas más bajas de muerte cardiovascular y respiratoria y muerte asociada con la EPOC del paciente.

Los puntos no aclarados en IMPACT o que pueden servir para futuras investigaciones, es el impacto de las comorbilidades sobre la EPOC (dado que el paciente no es una sola entidad). Este estudio enseña que en el futuro la selección de pacientes debe ser muy cuidadosa en cuanto a no mezclar muchos tipos de pacientes si queremos tener respuestas a preguntas precisas, pero ello reduce la generalización de resultados. Es necesario analizar que los pacientes exacerbadores que tenían terapia triple y que fueron reducidos a terapia combinada o doble, tenían mayor mortalidad y por tanto antes de retirar los esteroides en exacerbadores se debe pensar con si aplica o no una indicación. La causa mayor de reducción de mortalidad se relaciona con eventos cardiovasculares (IAM o arritmias) y no respiratoria. La cohorte de Londres (Wedzicha) había demostrado en artículo de Chest que tener exacerbaciones aumenta el riesgo de infarto de miocardio y enfermedad cerebrovascular.

Finalmente, llegó el estudio que permitió demostrar que los medicamentos inhalados pueden reducir la mortalidad en EPOC. Esto genera un cambio enorme en el abordaje de los pacientes con EPOC. Es importante que el grupo médico que tiene estos pacientes a cargo haga conciencia del valor de un tratamiento farmacológico adecuado y que los pacientes en general no se tratan con medicamentos inhalados de corta acción.

EPOC: diagnóstico radiológico y espirométrico

Los pacientes con EPOC presentan síntomas compatibles con la enfermedad durante varios años, pero es frecuente que sean ignorados o subestimados por los médicos que los atienden. El subdiagnóstico de EPOC llega a valores impensables, superiores al 80% en algunos escenarios. Para evitar que esto suceda, es necesario mantener alta sospecha de la enfermedad, lo que para un médico debe significar, que ante la presencia de disnea, tos o aumento de la expectoración se deben solicitar los exámenes necesarios.

Pero. ¿Qué son los exámenes necesarios? – Usualmente una espirometría o curva flujo volumen y una radiografía de tórax. La radiografía de tórax no es estrictamente necesaria para el diagnóstico, pero es frecuente que los pacientes con EPOC, tienen antecedentes de tabaquismo o exposición laboral a polvos inorgánicos, lo cual puede aumentar el riesgo de otras patologías, como cáncer pulmonar o silicosis, entre otras. Por su parte, la espirometría es imprescindible, dado que la definición de EPOC incluye la alteración de la relación entre el VEF1/CVF por debajo de 0.7 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo de espiración y la capacidad vital forzada, que corresponde a la expulsión de modo rápido, de todo el aire que el paciente tiene en el pulmón luego de inspirar profundamente).

Posterior a tener la información de la relación entre el VEF1/CVF y que esta sea menor a 0.7, es necesario mirar el valor porcentual del VEF1, este dato permite clasificar la severidad de la enfermedad con el parámetro funcional. Con esta información de la curva flujo volumen, el cuadro clínico y el componente exposicional, se hace el diagnóstico de EPOC. Por tanto si la espirometría es la piedra angular del diagnóstico de la EPOC, se necesita solicitarla siempre para poder llegar al diagnóstico de la EPOC. Los otros exámenes constituyen soporte al diagnóstico, pero pueden ser omitidos.

Existen otros estudios de la fisiología pulmonar, que aportan información para comprender el cuadro clínico de los pacientes: capacidad de difusión de monóxido de carbono, volúmenes pulmonares, gases arteriales y caminata de seis minutos. En los siguientes párrafos describiré sus usos más importantes.

La capacidad de difusión de monóxido de carbono, logra discriminar aquellos casos en los que existe duda entre asma y EPOC, cuando sus valores están disminuidos orienta a que el paciente tiene destrucción del pulmón y por consiguiente se trata de EPOC y si el resultado es normal orienta al diagnóstico de asma.

Los volúmenes pulmonares son de mucha ayuda para poder comprender el aire atrapado que el paciente tiene dentro de sus pulmones y el tamaño pulmonar. Existe una relación esperada entre la cantidad de aire que no sale de los pulmones de los pacientes luego de una espiración forzada y la severidad de la sintomatología. Este examen también sirve para establecer si los pacientes pueden ser intervenidos o no, con tecnologías intervencionistas, como las válvulas pulmonares o los «coils», que logran reducir el tamaño pulmonar. Estos recursos, son dispositivos que se ubican en el bronquio de los pacientes y en el primer caso permite que salga el aire, pero no entra y en el segundo caso tracciona los pulmones para reducir su tamaño.

Ciencia y Médicos han tenido que retractarse sobre la COVID 19

La COVID 19 ha traido una cantidad importante de conceptos erroneos, unos precipitados, otros completamente falsos, producto de la especulación.

      

Ello ha obligado a que nos encontremos con más frecuencia de lo usual, con el retiro de documentos de las revistas científicas y de las páginas web. En este blog, citaré algunos ejemplos, para que los lectores puedan comprender la dimensión de lo que está sucediendo, por el afán de publicar de modo inmediato, antes que otro colega publique conceptos similares.

Una revista tardó tres días en aceptar un artículo COVID-19 y fueron necesarios dos meses para retractarlo. El artículo, “El SARS-CoV-2 infecta a los linfocitos T a través de su fusión de membranas mediada por proteínas en punta”, apareció a principios de abril en la revista Cellular & Molecular Immunology. La mayoría de los autores tienen su sede en China, y uno de ellos es la excepción, Shibo Jiang, un destacado virólogo con afiliación conjunta en el New York Blood Center. Justificado por las limitaciones de la pandemia no usaron células T humanas, se analizaron células en un esquema similar al que se presenta con retrovirus en VIH. Estas células no tienen receptores ECA y por tanto era improbable que se infectaran con SARS CoV2 los linfocitos y tampoco habría deteriorado el sistema inmune como afirmó la publicación.

Yang Yang publicó en MedRXiv (un repositorio de información médica, que luego pasa de modo definitivo a otras revistas médicas), sobre casos de vigilancia de COVID-19 identificados antes del 26 de enero de 2020. En febrero el número total de casos confirmados en China continental había llegado a 18 veces el número de su manuscrito. Si bien los métodos y las principales conclusiones de sus análisis originales seguían siendo correctos, decidieron retirar esta preimpresión y la reemplazarían por una versión más actualizada y con un número mayor de pacientes.

Al iniciar marzo fue publicado: “An epidemiological investigation of 2019 novel coronavirus diseases through aerosol-borne transmission by public transport,” en la revista Practical Preventive Medicine y luego retirado a mediados de abril.  Manifestaban que el brote de COVID-19 se transmitió por transporte público, lo que resultó en 11 casos confirmados, incluido un caso asintomático. La distancia de transmisión más lejana de COVID-19 en el autobús hermético con aire acondicionado alcanzó los 4,5 metros. Este virus podría flotar en el aire durante al menos 30 minutos y causar una infección. Los investigadores concluyeron: la COVID-19 tiene una fuerte transmisibilidad y puede transmitirse por aerosol en un ambiente cerrado. Para prevenir infecciones, la protección personal debe hacerse bien al tomar transportes públicos, y debe garantizarse la ventilación y el volumen de aire fresco en los transportes públicos, y la limpieza. y la desinfección en el carro debe hacerse bien. Todas estas afirmaciones trajeron pánico y debían tener unas bases más sólidas en cuanto a investigación y características de contagio. Por consiguiente, fue retirado el artículo al tener algunos componentes especulativos.

Las publicaciones más famosas sobre retiros de la literatura son las de hidroxicloroquina. En mayo de 2020 fue retirado el artículo y los autores solicitan no citarlo en otras revistas médicas. “Hydroxychloroquine plus azithromycin: a potential interest in reducing in-hospital morbidity due to COVID-19 pneumonia (HI-ZY-COVID)?” Debido a la controversia sobre la hidroxicloroquina y la naturaleza retrospectiva de su estudio, tenían la intención de revisar el manuscrito después de la revisión por pares científicos y no se ha conocido más información al respecto luego de su retiro.   Igualmente el artículo “Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis,” publicado en The Lancet en May 22, fue retirado el 4 de junio. Tres de los autores se han retractado del estudio. No pudieron completar una auditoría independiente de los datos que sustentan su análisis. Llegaron a la conclusión de que «ya no pueden dar fe de la veracidad de las fuentes de datos primarias». The Lancet manifestó que se toma muy en serio las cuestiones de integridad científica y hay muchas preguntas pendientes sobre Surgisphere (la compañía farmacéutica que patrocinó la investigación) y los datos que supuestamente se incluyeron en este estudio. Siguiendo las directrices del Comité de Ética de Publicaciones (COPE) y el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE), se necesitarían revisiones institucionales de las colaboraciones de investigación de Surgisphere.

Como si lo anterior fuera poco lo mismo sucedió con “Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19,” publicado en  New England Journal of Medicine en Mayo primero y retirado el 4 de junio. Debido a que no todos los autores tuvieron acceso a los datos sin procesar y los datos sin procesar no se pudieron poner a disposición de un auditor externo, no podían validar las fuentes de datos primarias del artículo, “Enfermedad cardiovascular, farmacoterapia y mortalidad en Covid-19 ”. Por lo tanto, solicitaron que se retirara el artículo. Y pidieron disculpas a los editores y lectores de la revista por las dificultades causadas.

Otro de los lamentables sucesos ocurrió con “Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS–CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients,” publicado el 6 de abril en the Annals of Internal Medicine y retirado el primero de junio, allí se concluyó que tanto las mascaras quirúrgicas como las de algodón parecían inefectivas en prevenir la diseminación del SARS–CoV-2 derivado de la tos de los pacientes con COVID-19 al medio ambiente  y a la máscara misma. De este estudio se concluyó que todo era erróneo o engañoso, el resultado principal de este estudio es que se encontraron concentraciones más altas de SARS-CoV-2 en el exterior de las mascarillas que se tosieron en comparación con el interior. El hecho de que se haya determinado que el virus está presente en el exterior de la máscara no es sorprendente. Las mascarillas quirúrgicas y de algodón son tejidos que simplemente absorben cualquier gota con la que entren en contacto. Las concentraciones más altas que se encuentran en el exterior de las máscaras pueden deberse a que se frotaron primero el exterior de las máscaras (lo que puede eliminar parte del virus) en lugar del interior. Los resultados deben compararse con frotar primero el interior y luego el exterior. Por este y otros detalles, el estudio no aportaba al conocimiento médico y fue retirado.

Como último ejemplo el estudio sobre “Ivermectin in COVID-19 Related Critical Illness,” presentado en abril en la revista SSRN fue retirado en mayo, dado que la empresa Surgisphere siembra confusión sobre otro fármaco COVID-19 no probado y que no hay suficientes bases para su utilización en la práctica clínica.

Estos casos muestran la realidad que vivimos en cuanto a la COVID-19 y nos debe impulsar a la responsabilidad en la información que brindemos a lectores, médicos y pacientes y anteponer la verdad y la evidencia a todos los deseos personales para mostrar que un medicamento funciona o no lo hace.

Lecturas Recomendadas

  1. Patterns of COVID-19 Mortality and Vitamin D: An Indonesian Study, published on SSRN on April 30, 2020. Retraction date unknown. (Hat tip to HealthNerd)
  2. https://retractionwatch.com/retracted-coronavirus-covid-19-papers/
  3. https://theconversation.com/la-covid-19-revoluciona-el-sistema-de-publicacion-cientifica-143289
  4. https://www.xataka.com/investigacion/mas-de-cien-articulos-cientificos-retirados-por-fraude-son-una-llamada-de-atencion-o-cambiamos-el-sistema-o-tendremos-problemas (documento antiguo pero sirve como antecedente).
  5. https://theconversation.com/controversias-en-la-investigacion-del-coronavirus-muestran-que-la-ciencia-esta-funcionando-como-deberia-143391

COVID-19: Sus inicios, los murciélagos y el cambio en la práctica médica.


Escucha este podcast para que sepas lo mucho se ha hablado sobre la COVID-19, tinta y caracteres digitales en exceso, pero hay temas que se han ido diluyendo con el paso de los días. Sin embargo, no se debe olvidar el inicio de la pandemia y la relación con los murciélagos. Un recorrido por las manifestaciones clínicas, su presentación agresiva y la llegada a cuidado intensivo. La situación actual de los medicamentos disponibles y al final lo más importante, la razón por la que se ha modificado la práctica médica.