Neumólogo en Bogotá archivos - Abraham Alí M.D. Neumólogo

Categoría: Neumólogo en Bogotá

    Datos o información que revelen situaciones nuevas del mundo médico. Presentados en estilo periodístico.

COVID-19: Sus inicios, los murciélagos y el cambio en la práctica médica.


Escucha este podcast para que sepas lo mucho se ha hablado sobre la COVID-19, tinta y caracteres digitales en exceso, pero hay temas que se han ido diluyendo con el paso de los días. Sin embargo, no se debe olvidar el inicio de la pandemia y la relación con los murciélagos. Un recorrido por las manifestaciones clínicas, su presentación agresiva y la llegada a cuidado intensivo. La situación actual de los medicamentos disponibles y al final lo más importante, la razón por la que se ha modificado la práctica médica. 

¿Qué es infodemia, infoxicación y la infodemiología en COVID-19?

La infodemiología es la evaluación, con el objetivo de mejorar la salud de la comunidad, de la información relacionada con la salud que los usuarios de Internet suben a la red. Término fue acuñado por el investigador Canadiense Gunther Eysenbach.

Eysenbach utilizó inicialmente el término en el contexto de medir y pronosticar la calidad de la información en Internet sobre salud, es decir, medir la información por el «lado de la oferta». Medir la información por el lado de la demanda es lo que usualmente se hacia, por medio de un buscador (usualmente google), saber que términos están buscando las personas usando «keywords». Posteriormente diseñó la forma de buscar en diversas bases de datos todo lo que se busca y ofrece y así podía analizar si las políticas de salud pública eran correctas y estaban en la dirección adecuada.

A partir de «infodemiología» y «epidemia» ha surgido el término infodemia para describir la proliferación en Internet de noticias sobre salud totalmente falsas o parcialmente incorrectas. Las grandes redes sociales han apoyado o han buscado apoyar a la OMS para reducir la información falsa sobre la COVID-19. Pero el resultado es insatisfactorio y peor aun se encuentra información diseminada por médicos que estimulan el uso de cocteles de fármacos para prevenir o tratar el coronavirus, sin ningún fundamento en la evidencia médica. En su reporte número 86 de la situación actual, la Organización Mundial de la Salud define la palabra infodemia como un exceso de información, algunas veces precisa y otras no, que hace muy difícil a las personas encontrar fuentes de información confiables y guías adecuadas cuando las necesita.

Vivir en un caos informativo es la tónica general diaria de muchas personas. Personas que viven desinformadas por noticias e informaciones que les llegan a través de otras personas, medios de comunicación y redes sociales. Pero debemos estar alerta, y es que se ha pasado de la toxicidad de la infoxicación (definida como Gran cantidad de información que resulta muy difícil de procesar por su volumen), y que puede tener un carácter individual, a una epidemia informativa colectiva, eso es lo que denominamos la infodemia. Recientemente, el Dr. Tedros Adhanom (director general de la OMS) señaló con motivo del coronavirus que «la gente debe tener acceso a información precisa para protegerse a sí misma y a los demás» y «La desinformación sobre el coronavirus podría ser lo más contagioso del mismo».

El mundo ha recibido de modo súbito un golpe muy fuerte al ánimo, a las finanzas y a la salud. Ese impacto no esperado se denomina, la pandemia de COVID-19. Se ha extendido por el mundo entero y ha copado las noticias de periódicos, radio y televisión. De la misma forma como se ha diseminado en todo el globo terráqueo, se han difundido los conceptos equívocos y las informaciones falsas que afectan a cultos e a incautos.

Revisemos algunos de esos conceptos erróneos y las bases del error. Comencemos por el problema más frecuente: suponer que el número de casos en un país o ciudad, determinan la propagación de la COVID-19. Inicialmente no tienen ningún valor si no están ajustadas a la población total de cada sitio. No se puede comparar los casos que se encuentran en el amazonas colombiano, con el que se describe en una de las grandes capitales de América latina. Con frecuencia se escuchan datos en los noticieros donde explican el aumento en el número de casos, pero todo ello se debe correlacionar con el número de pruebas realizadas cada día. Pero cuando se escucha esa información de modo crudo el efecto que produce en la comunidad es de pánico. En la medida en que se efectúan más pruebas habrán más casos positivos. Pero no siempre el número creciente de casos se relaciona con la propagación de la pandemia. Por tanto un error frecuente es tomar decisiones con números absolutos. No debemos olvidar que es mejor hacer análisis fundamentados en tasas y relación con la población.

El otro aspecto a tener en cuenta en este mar de conceptos erróneos, es asumir que podemos guiarnos por el número de personas fallecidas y restarle valor a todos los demás indicadores. Uno de sus principales problemas es el retraso que existe entre la mortalidad y los resultados de las pruebas para COVID-19, o un importante número de defunciones sin haber podido demostrar la relación con el virus, o las personas que ocultan la enfermedad por el estigma social y fallecen sin soporte médico. En algunas ocasiones hay reportes notablemente aumentados y posteriormente descensos importantes, que no permiten hacer análisis adecuados. Por tanto una buena forma de abordar esta situación es analizando las medias que ofrece cada semana. Es importante entender que en poblaciones donde haya un número mayor de ancianos, se espera un número mayor de defunciones que no se relaciona con diseminación o agresividad de la infección y si con debilidad de la población expuesta. Los países que cuentan con mayor desarrollo de cuidado intensivo y mejores recursos usualmente lograr retrasos de la mortalidad y por consiguiente los datos de cada día pueden ser confusos en su interpretación.

Por la presión para lograr soluciones inmediatas, se esperan resultados instantáneos ante cada intervención que se hace. Pero tampoco se comprende con facilidad, que el aislamiento, las cuarentenas parciales, los toques de queda y demás medidas tiene ciclos que pueden tomar hasta un mes para ver la consistencia de las intervenciones. Eso significa que sin llegar a la parálisis, se debe tener en cuenta el tiempo que toma el impacto sanitario de las intervenciones. Este concepto aplica de modo similar al mayor riesgo de la población, como el que se presenta cuando por algún motivo aumenta el indeseable contacto social masivo (como eventos prohibidos como fiestas y compras en sitios de comercio sin control de cantidad de clientes).

Otro error frecuente es asumir que nuevos casos es igual a mayor diseminación de forma aritmética, pero ello no es cierto debido a que en la comunidad hay personas que pueden generar una gran diseminación de las infecciones y otros que lo pueden hacer en menor proporción. Esto sucede por dos razones, la primera es que tanta interacción social tiene el paciente infectado y si el grupo de infectados está unido aunque el número sea grande. Si una familia numerosa que vive en el mismo hogar está infectada, tendrán una transmisión menor que el mismo número de personas en diferentes sitios de una misma ciudad y en contacto con diferentes grupos etáreos y de vivienda diferente. Esto se traduce en que la misma incidencia de la enfermedad en un día determinado en ciudades diferentes, no se convierte en el mismo número de enfermos en los siguientes días. No se trata de un número frio, se trata de lo que cada individuo enfermo genera en la sociedad.

No todas las defunciones por COVID-19 constituyen el factor crítico de la enfermedad por si misma. Con respecto a esto hay variables que se deben contemplar, como son la capacidad instalada que se necesita para salvar pacientes críticos, el entrenamiento del personal de salud que atiende, las otras enfermedades que también aportan muertes y no son COVID-19, la capacidad para diagnosticar la diferentes enfermedades, el acceso a los servicios de salud, la incapacidad permanente que hoy se presenta y quita posibilidad de brindar un servicio de salud competente y de calidad. Ante esta realidad lo mejor es encontrar el número de defunciones que se aleja del promedio tradicional de muertes, de esa forma es posible tener una visión real del exceso de muertes que produce la pandemia en su región.

Asumir que moverse es igual a infectarse, es otro error arraigado en la sociedad. Si la movilidad se diera pero acompañada de distancia social, evitar tocar la superficies y además usar mascarillas de protección la movilidad se podría mantener la movilidad sin aumentar de modo importante el contagio. Pero cuando los números de contagio son elevados, las personas se atemorizan y disminuyen la movilidad generando gran impacto sobre la economía. Es un tema de disciplina social que podría ser la solución parcial en una entidad que nos acompañara por mucho tiempo. En colombia se ha bajado el contacto social más de un 60%, pero no se ha logrado control de la diseminación de la enfermedad, aunque los números serían dramáticos si el contacto se hubiese mantenido de forma usual.

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El error que impacta de modo dramático en la infodemia actual es hacer estrategias de aislamiento y de ingreso a las instituciones basado en síntomas. La naturaleza humana lleva a que para no ser discriminado se nieguen síntomas o minimicen los mismos, asumiendo que es un cuadro gripal usual, un resfriado, una alergia o irritación del medio ambiento y hasta un tema de tensión laboral. Pero esta estrategia no solo es insuficiente porque se oculten síntomas, lo es también por la transmisión que generan los asintomáticos o los presintomáticos. Aunque se asume que la capacidad de infectar a otros en menor en estos pacientes que en los que tienen grandes síntomas, igualmente son foco de multiplicación de casos. Por consiguiente la forma correcta de ubicar los casos y generar los aislamientos necesarios, se da por medio del diagnóstico preciso con PCR por medio de transcriptasa reversa.

En Latinoamérica ha habido un poco más de tiempo para conseguir respiradores, y se hace gran promoción de ello y parece que fuese la panacea a la pandemia. Pero pensar que toda la medición del sistema de salud está dada por tener camas con ventiladores, es una forma incompleta de tratar la situación. Con este abordaje nos quedamos cortos, muy cortos. Es usual que se tengan los equipos y no el recurso humano capacitado para ello. Esa situación ya se está viviendo en algunos hospitales colombianos en los que las incapacidades de los trabajadores y falta de recurso entrenado ha llevado a la parálisis de equipos de ventilación mecánica, que se encuentran disponibles. Los profesionales capaces de manejar con acierto un respirador son pocos, ante lo cual la forma integrada de mirar la medición del sistema es por medio de recurso humano preparado, oportunidad en la oferta de cama, procesos articulados para dar de alta pacientes recuperados y las infecciones del personal de salud. No sería lógico brindar servicios que permitan ofrecer buena atención a los pacientes, a costa de su personal laboral infectado por encima de los estándares tolerables, que debería ser cero infecciones por COVID-19 en ambiente laboral.

La infodemia es otra de las cosas que llegó para quedarse y genera una sensación en el grupo médico que la persona que más sabe es la que logró tener el artículo de modo más rápido. Es como si salvar vidas se relacionara con tener más información y este es otro grave error. Los pacientes no se tratan con el último artículo, se tratan con su mirada individual y personalizada.

Lecturas Recomendadas

  1. https://preventepidemics.org/covid19/resources/prevalence-calculator/
  2. https://www.economist.com/graphic-detail/2020/04/16/tracking-covid-19-excess-deaths-across-countries
  3. https://preventepidemics.org/covid19/science/insights/
  4. «La OMS pide a las tecnológicas combatir la ‘infodemia’ tras la crisis del coronavirus». El Economista (España). 18 de febrero de 2020. Consultado el 27 de febrero de 2020.
  5. https://www.julianmarquina.es/que-es-infodemia/
  6. https://es.wikipedia.org/wiki/Infodemiología
Previniendo la COVID-19

El camino a la vacuna contra la COVID-19

El mundo cambia, pero la esperanza de la vacuna abre puertas antes cerradas

No es un camino fácil. Se encuentra lleno de retos y dificultades, que lo vuelven un largo proceso. Este camino se desarrolla por etapas. Lo primero que se hace es analizar el comportamiento del germen para el que se va generar la vacuna. La duración de esta etapa es cerca de 3 años, en ese momento se hacen cultivos de células o de tejidos y las pruebas se ejecutan en animales, buscando determinar la seguridad de la vacuna y ademas su capacidad para estimular al organismo a generar una respuesta inmunológica. Es importante saber que luego de conocer el agente infeccioso, en el caso del SARS-CoV-2, se logró en enero en China. En ese instante, debe ser clara la forma como persiste el virus en la naturaleza, su forma de transmisión, los animales intermediarios en caso que existan, las vías de entrada para infectar los pacientes, cuales son las proteínas que usa para infectar, de que receptores se vale para entrar a la célula y que factores lo vuelven un patógeno agresivo.

La segunda etapa es la de estudios clínicos con humanos (usualmente 2 años), involucra un pequeño grupo de adultos, mayores de edad, pero menores de 80 años. En esta fase se hacen ensayos aleatorios y controlados, buscando estudiar la vacuna candidata en cuanto a su 1) seguridad, 2) capacidad inmunogénica, 3) dosis propuestas, 4) programa de vacunación y 5) método de aplicación. El objetivo es verificar si la vacuna funciona bien y si el material inyectado (antígenos) es capaz de inducir la respuesta inmune protectora y si no genera daño a los humanos y se tolera de forma correcta.

Para la tercera fase se realizan pruebas aleatorias para encontrar la efectividad (funcionar de la mejor manera, sin generar daño, en el tiempo esperado). Aquí se evalúa con miles de personas. Lo usual es hacer pruebas contra un placebo (sustancia parecida que no tiene ninguna acción biológica). En esta fase también se evalúa la seguridad de la vacuna, dado que algunos efectos secundarios podrían no aparecer en los grupos más pequeños de sujetos probados en las fases anteriores.

Pero el objetivo final es conocer si la vacuna realmente previene la enfermedad, si evita la infección con el germen estudiado, si conduce a la generación de anticuerpos u otro tipo de respuestas inmunológicas relacionadas con el patógeno, entender el perfil de seguridad en la población general por medio del testeo a muchas personas en rangos variados de edad.

Pero no todo termina luego de la fase de laboratorio, en la etapa de postcomercialización, se mantienen controles de calidad, para monitorear de modo permanente probables baches de seguridad no detectados previamente. Por ello el reporte de todos los eventos adversos, incluso los considerados pequeños son importantes. Todo el proceso de generación de las vacunas puede tomar hasta 10 años, esto nos confronta en relación con la urgencia actual en conseguir la vacuna contra la COVID-19 en el curso del primer año de su aparición. Es necesario recordar que la vacuna contra SARS y MERS nunca apareció (aunque la enfermedad se controló en menor tiempo). Hasta aquí el mensaje habla de la dificultad para producir una vacuna.

Como se desarrolla la inmunidad

El sistema adaptativo del cuerpo puede aprender a reconocer nuevos gérmenes invasores, como el SARS-CoV-2. Lo primero que hace el virus es unirse al receptor ECA2 que está en la superficie de las células humanas, por medio de su proteína de espiga (la que le genera el aspecto de corona). Al entrar a la célula, se facilita que el ARN del virus, produzca nuevos virus. Esto lo logra, produciendo una vesícula, que se fusiona con el virus y permite liberar más ARN. Este material genético, produce proteínas que se ensamblan y sirven de soporte a eso virus nuevos. Pero el organismo los detecta por medio de unas células denominadas presentadoras de antígenos (CPA) y van donde los linfocitos T ayudadores, quienes toman dos rutas de defensa. La primera es estimular a los linfocitos B, a producir anticuerpos contra el coronavirus y lo segundo activar los linfocitos T citotóxicos quienes destruyen el virus de modo directo. Estas células T y B tienen memoria de largo plazo y pueden durar patrullando durante años para generar inmunidad.

Todo esto es en condiciones ideales, pero cada organismo tiene respuestas diferentes ante los virus y por consiguiente en algunos casos el virus vence al organismo y en otros casos es al revés.

La carrera de la vacuna

Más de 90 vacunas están siendo desarrolladas contra la SARS-CoV-2 por varios equipos en compañías farmacéuticas y universidades alrededor del mundo. Están probando diferentes tecnologías, algunas de las cuales NO HAN sido usadas previamente para licenciar vacunas, lo cual significa propuestas innovadoras . Al menos 6 grupos han inyectado vacunas en voluntarios en ensayos de seguridad, otros ya han iniciado con animales.

Todas las vacunas tienen como objetivo exponer al cuerpo a un antígeno que no causará enfermedad, pero provocará una respuesta inmune que puede bloquear o matar el virus si una persona se infecta. Se están probando al menos ocho tipos contra el coronavirus, y se basan en diferentes virus transportadores o partes virales. Estas tipos son: 1.Virus (inactivo o debilitado)– utilizan una forma debilitada del germen que causa la enfermedad o utilizan una forma muerta del germen que causa la enfermedad; 2. Vector Viral (replicante o no replicante), 3. Ácido nucleico (RNA o DNA), 4. Basado en proteínas (Subnidad de proteínas o partículas parecidas al virus)-utilizan partes específicas del germen, como su proteína, que le permiten atacar a un organismo o utilizan una toxina fabricada a partir del germen que causa una enfermedad. Crean inmunidad a las partes del germen que causan una enfermedad en lugar de al germen en sí. Cada uno de estos mecanismos de obtener vacunas tiene un racional diferente, que puede parecer lógico, pero que no siempre podrá obtener resultados satisfactorios.

AstraZeneca y la Universidad de Oxford han anunciado un acuerdo para el desarrollo y la distribución global de la potencial vacuna, basada en un adenovirus recombinante. La colaboración tiene como objetivo poner a disposición de los pacientes la potencial vacuna conocida como ChAdOx1 nCoV-19, desarrollada por el Instituto Jenner y el Grupo de Vacunas de la Universidad de Oxford. Sobre la base de este acuerdo, AstraZeneca sería responsable del desarrollo de la vacuna, así como de su fabricación y distribución a nivel mundial. Esta vacuna utiliza un portador viral, el adenovirus debilitado (genera usualmente cuadros gripales), que lleva la proteína S (la espiga) del SARS-CoV-2. De esta forma se prepara al sistema inmunitario para atacar a la COVID-19 en caso que la persona se exponga al virus. La escogencia del adenovirus se ha hecho, dado que por medio de él, se puede tener una respuesta inmunológica fuerte, sin riesgo que se replique y genere infección por si mismo. Hasta la fecha se han hecho pruebas en más de 300 personas, con buena tolerancia, generando algo de fiebre y como es usual síntomas similares a los de una gripa corriente.

Por otro lado, el gobierno de Rusia ha generado la noticia que en el futuro cercano producirá grandes dosis de vacuna contra el coronavirus, esperando liberarla en septiembre, lo cual fue conocido en una rueda de prensa brindada por la viceministra Tatiana Gólikova. Hasta ahora, la han probado en 50 militares de ese país, quienes han sido voluntarios para el ensayo clínico, efectuado en el Centro Nacional de Investigación de Epidemiología y Microbiología Gamalei, que recibe el nombre de un famoso virólogo ruso. Este laboratorio funciona en asocio con el Ministerio de Defensa. La Universidad de Moscú, está trabajando a toda marcha para la elaboración de la vacuna. La forma de desarrollo de esta vacuna, está sobre la base de ADN de un adenovirus. Los datos preliminares les han mostrado buenos resultados.

China también está en la búsqueda de la vacuna, con la firma CanSino Biologics, teniendo un estudio preliminar en humanos, con la generación de respuesta inmune. La vacuna estimuló anticuerpos M y G (con pico a los 28 días), al lado de activación de linfocitos T (con pico de acción al día 14). No hubo efectos adversos serios en 108 personas evaluadas. La parte clave serán los resultados a los 6 meses de seguimiento.

Por otro lado los EE:.UU no se queda atrás y la empresa Johnson & Johnson probará en el mes de julio su vacuna en desarrollo en humanos, planeando incluir 1.045 adultos sanos entre 18 años y 55 años, así como con mayores de 65 años en varios países. Planeaban iniciar en septiembre de 2020, pero en la frenética carrera se van a adelantar dos meses. Su plan es generar 1.000 millones de dosis para el 2021, entrando en producción al finalizar octubre.

La cumbre mundial de vacunas se organizó de modo virtual, por parte del Reino Unido a inicios de junio. La reunión previa fue en Berlín en el año 2015 y desde ese momento se ha mantenido la visión de proveer vacunas a millones de personas alrededor del mundo. En estos momentos de pandemia el compromiso también se orienta a mitigar el efecto de esta situación, tratando de contar con vacunas seguras y eficaces contra la COVID-19, pero principalmente asequible para todos.

Más sin embargo, la misma OMS el 10 de junio emitió el concepto lapidario que había que ser realistas y que en estos seis meses del 2020, era improbable que se lograra tener una vacuna.

La rapidez con que esos estudios puedan determinar si las vacunas son seguras y efectivas, depende en parte de cuán ampliamente se esté propagando el coronavirus. Los estudios deberán inscribir a 20,000 personas o más para tener resultados confiables, con la mitad de ellos recibiendo la vacuna real y el resto recibiendo una inyección falsa. Entonces es cuestión de esperar para ver cuántos en cada grupo se infectan con el virus de la COVID-19.

En este momento no tenemos respuesta real para cuando estará la vacuna.

Agradecimiento por las fotografías a www.unsplash.com

Lecturas Recomendadas

  1. https://www.fundacionaquae.org/proceso-elaboracion-vacunas/
  2. https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Como-se-desarrolla-una-vacuna.aspx
  3. https://www.astrazeneca.com/media-centre/articles/2020/astrazeneca-to-supply-europe-with-up-to-400-million-doses-of-oxford-universitys-potential-covid-19-vaccine.html
  4. https://www.compromisorse.com/rse/2020/05/04/astrazeneca-y-la-universidad-de-oxford-se-alian-para-encontrar-la-vacuna-contra-la-covid-19–
  5. https://www.laopinion.com.co/vida-y-salud/hay-esperanza-rusia-producira-en-septiembre-una-vacuna-contra-covid-19-197924#OP
  6. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31208-3/fulltext
  7. https://www.rtve.es/noticias/20200610/johnson-johnson-empezara-probar-vacuna-covid-19-humanos-julio/2016666.shtml
  8. https://www.who.int/es/news-room/detail/04-06-2020-who-welcomes-crucial-new-funding-for-vaccines
  9. https://www.lanacion.com.ar/salud/coronavirus-oms-confirma-vacuna-covid-19-no-estara-nid2377714
  10. https://www.bbc.com/mundo/noticias-52540166

Conceptos Útiles

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